Form Client Griya Hipnoterapi Ar-Rifa

Untuk Mendapatkan Layanan Hipnoterapi dari Master Joko Ediyanto, SH, CCHT-IHC, CI, Anda wajib mengisi Form ini sebagai kontrak & kesepakatan Proses Hipnoterapi.
Dengan mengisi Form ini dinyatakan bahwa Anda siap dan sungguh-sungguh menjalani semua proses terapi dengan baik.

Nama

Gender

Pria Wanita

Alamat

No Handphone

Status

Belum Menikah Menikah Bercerai

Tanggal Lahir

Tempat Lahir

Keyakinan

Pekerjaan

Pendidikan

Kondisi yang Dikeluhkan Saat Ini

Sudah Berapa Lama Kondisi yang Dikeluhkan Tersebut?

Kurang dari 1 tahun 1 - 2 Tahun Lebih dari 2 tahun

Apa yang ingin di capai dari sesi Hypnoterapi ini?

Hobi

Tarif

1 sesi 2 sesi 3 sesi

Kebijakan Privasi

Saya sebagai klien yang mengisi form ini menyatakan bahwa diri saya telah mengisi berdasarkan informasi yang jujur dan dapat dipertanggungjawabkan. Kerahasiaan dan privasi klien menjadi tanggung jawab manajemen kami

Therapeutic Commitment Fees

⚠️ Penting: Transfer hanya dilakukan ke rekening atas nama JOKO EDIYANTO sebagaimana tertera pada daftar di bawah ini. Harap berhati-hati terhadap pihak lain yang mengatasnamakan layanan kami. Kami tidak bertanggung jawab atas transaksi ke nomor rekening selain yang tercantum resmi di bawah ini.

Silakan pilih salah satu rekening berikut untuk melakukan pembayaran:

BCA:

BRI:

BSI:

Bank Jatim: